___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
Учетная форма N 025-10/уТ-05-проф.
ТАЛОН МЕДОСМОТРА
Код пациента __________ Социальный код личности _________ Серия, N полиса ___________
Ф.И.О. _______________________________________ Пол ___ Дата рождения ________________
Адрес _________________________________________________________ Участок _____________
Место работы "___________" _______________________________________ "________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, (код отрасли)
учебного заведения, ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: ____________________
(коды льгот)
Социальное положение _________ Категории ____________ Группы риска: прививки _______,
флюорография _____ Декретированная группа ______
Вид медосмотра (цель обращения) ____________/профосмотры (по приказу N 90):
предварительный - 71, периодический - 72; комплексный осмотр по контингенту - 8;
оформление медицинской документации: справка для сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур.
карта - 92, выписка - 93, прочие документы - 94; медосмотр декретированных групп -
10; прививки - 11; медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр для учебного заведения - 13;
прочие виды - 14 ; медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ - 15, за год до
поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры
дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при переходе к предметному
обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед
окончанием школы - 23, медосмотры детей, переданных под наблюдение поликлиники для
взрослых - 24, другие медосмотры школьников - 25, медосмотр сотрудников ЛПУ - 26,
медосмотр призывников - 27/
Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 ___________, консультация - 2 _______________,
дообследование - 3 ______________, "Д" - наблюдение - 4 ______________,