Дата | Код врача | Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2 | Данные о заболеваниях | ||||||
на приеме | на дому | Диагноз | Шифр МКБ-10 | Хар-р забо- лев. | Проф. заболе- ван. | ||||
в АПУ | на вы- езде | по вы- зову | ак- тив. | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Для ВОП: осмотр проведен по специальности __________ (1 - терапевт, 2 - хирург, 3 -
невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)
Вид оплаты _________ Заключение _________ Случай ____ /закончен - 1, не закончен - 2/
Группа здоровья ________ Дата завершения медосмотра ___________ Председатель комиссии
__________________________
(1, 2, 3, 4, 5) (ответственный врач) (код, подпись)