4.1. Оплата медицинских услуг, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и больничными кассами. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинских услуг больничной кассой.
Оплата медицинских услуг гражданам других регионов Российской Федерации осуществляется за объем медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий Республики Татарстан в части Базовой программы, по правилам и тарифам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
Медицинские учреждения обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги не позднее 20 дней со дня выписки больного из стационара или оказания амбулаторно-поликлинической помощи.
Окончательный расчет производится по предъявленным медицинским учреждением счетам-реестрам установленной формы.
Правила оформления счетов-реестров за оказанные медицинские услуги в круглосуточных и дневных стационарах приведены в приложении N 1 к настоящим Правилам. Правила оформления счетов-реестров за оказанные амбулаторно-поликлинические услуги приведены в приложении N 2 к настоящим Правилам.
4.2. Оплата услуг медицинских учреждений территориальными больничными кассами производится не позднее месяца с момента представления документа об оплате, за каждый день просрочки платежей больничная касса выплачивает медицинскому учреждению пеню в соответствии с законодательством.
4.3. Вневедомственный контроль за качеством оказываемых медицинскими учреждениями медицинских услуг осуществляют Республиканская больничная касса и территориальные больничные кассы в соответствии с Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 14.06.2002 г. N 332.
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом Республики Татарстан "Об охране здоровья граждан" в целях проведения экспертизы запрещается вынос первичной медицинской документации за пределы медицинского учреждения.
4.4. Стоимость оказания стационарной медицинской помощи определяется исходя из республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ) и тарифа стоимости койко-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данной КСГ (базового профиля койки) с учетом уровня медицинского учреждения. Указатель соответствия подразделов КСГ наименованиям профилей коек и тарифам стоимости койко-дня стационарной помощи приведен в приложении N 3 к настоящим Правилам.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной детям в возрасте до 18 лет на дату поступления в медицинское учреждение, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения детских заболеваний.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной взрослым, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения заболеваний у взрослых.
При отсутствии КСГ детских заболеваний, при которых фактически оказана медицинская помощь, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения данного заболевания у взрослых.
При отсутствии КСГ, соответствующей фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения соответственно взрослых или детских заболеваний, наиболее близкая по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждении или отделении, профиль которого не соответствует профилю заболевания, применяется базовая стоимость койко-дня КСГ по профилю заболевания, установленного в ходе лечения.
4.5. В случае оказания медицинской помощи по видам, определенным для финансирования из бюджета, в отделениях или учреждениях, финансируемых из средств обязательного медицинского страхования, оплата производится из средств обязательного медицинского страхования по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи при отсутствии профильных отделений (коек) на данной территории.
4.6. Оплата законченных случаев лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по КСГ соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% срока лечения, предусмотренного для данной КСГ.
При отсутствии стандарта (протокола) лечения данного заболевания федерального или республиканского уровня необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий, характеризующий выписку с исходом "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения", определяется на основании соответствующего руководства.
Оплата законченных случаев лечения с исходом "улучшение состояния при невыполнении стандарта качества лечения" производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по КСГ.
4.7. Оплата незаконченных случаев лечения и при их неблагоприятном исходе (смерть, перевод в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения, изменение основного клинического диагноза без перевода в другое отделение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением и т.д.) производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по КСГ.
4.8. Оплата медицинских услуг, оказанных пациентам, застрахованным на данной территории, в родильных и инфекционных отделениях, отделениях (койках) реанимации и интенсивной терапии производится в соответствии с настоящими Правилами по тарифам, включающим расходы на питание, медикаменты, и по смете расходов на остальные коды экономической классификации, финансируемые через систему обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи жителям других территорий производится по счетам-реестрам в соответствии с республиканскими тарифами.
При оказании медицинских услуг по родовспоможению или по лечению инфекционных заболеваний в непрофильных отделениях применяются для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования республиканские тарифы как для граждан, застрахованных на данной территории, так и для граждан других территорий.
4.9. Оплата лечения заболеваний в соответствии с КСГ, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре.
4.10. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, а также при последовательном изменении основного диагноза заболевания на другой основной диагноз внутри одного и того же отделения (независимо от профилей коек) осуществляется по тем же правилам и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой госпитализации или госпитализированным по экстренным показаниям.
Если за время лечения в дневном стационаре медицинская помощь пациенту оказывалась не каждый день (в связи с выходными, праздничными днями или прерывистостью назначенного вида лечения) или исход выписки предполагает оплату за фактические дни, то количество оплачиваемых дней должно равняться реальному количеству дней, в течение которых больной получал лечение. При этом в счете-реестре в графе "Количество фактических дней" указывается реальное количество дней, в течение которых больной получал лечение.
День поступления и день выписки из любого отделения круглосуточного стационара считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.
4.11. Оплата медицинской помощи больным, переведенным из круглосуточного стационара в дневной стационар того же медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срок лечения, установленного для КСГ.
4.12. Оплата медицинской помощи, оказываемой пациентам, поступившим в стационар до 1 января 2004 года, а выписавшимся в 2004 году, производится по правилам и тарифам, вводимым в действие Базовой программой обязательного медицинского страхования на 2004 год.
4.13. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре вновь поступившим больным, производится в соответствии с правилами оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам дневного стационара.
4.14. Информация о нахождении больного в отделении (на койках) интенсивной терапии и реанимации включается в реестр отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии. Оплачиваемыми днями считаются все дни нахождения больного в отделении (на койках) интенсивной терапии и реанимации, включая и день выписки. Для жителей Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами Республики Татарстан, день поступления и день выписки из отделения (коек) реанимации и интенсивной терапии считается за один день.