Приложение N 22
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма 003/уТ-03-ВР
____________________________ Утверждена приказом МЗ РТ
(Наименование учреждения) от 7 марта 2003 г. N 340
Медицинская карта стационарного больного N ___ ¦ Группа крови ______
¦
Медицинская карта больного дневного стационара N __ ¦ Rh ________________
¦
Дата и время поступления _______________________ ¦ ___________________
¦ Ф.И.О. врача
Дата и время выписки (смерти) __________________ ¦ ___________________
¦ подпись врача
Отделение ________________ Палата N ____________ ¦ ___________________
¦ дата установления
Переведен в отделение ___________________________________________________
Проведено койко-дней - всего _____ в т.ч. по ОМС ________ платных _______
из них по ДМС ____________________________
(круглосуточных стационарах)
Проведено койко-дней - всего ____ в т.ч. по ОМС _______ платных ________
из них по ДМС ___________________________________
(в стационарах дневного пребывания)
Вид транспортировки (на каталке, на кресле, может идти)
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ ___________
_________________________________________________________________________
(название препаратов, характер побочного действия)
Документ удостоверяющий личность (название) _________ серия ____ N ______
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Пол - М/Ж 3. Социальный код личности ________________________________
4. Серия и номер страхового полиса ______________________________________
Название страховой организации _______________________________________
5. Дата рождения ________________________________________________________
(чч.мм.гггг)
6. Постоянное место жительства - город, село ____________________________
(указать почтовый адрес
___________________________________________________ N телефона _______
жительства по прописке или фактического проживания)
7. Данные о родителях (Ф.И.О., вид родства) _____________________________
(для детей не имеющих паспорта)
8. Место работы, профессия или должность ________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения,
школы; для инвалидов - род и группа инвалидности)
9. Социальное положение ______________ Контингент _______________________
10. Кем направлен больной _______________________________________________
(название лечебного учреждения)
11. Доставлен в стационар: по экстренным показаниям - да, нет через _____
часов после начала заболевания, получения травмы, из очага
инфекционного заболевания, госпитализирован в плановом порядке
(подчеркнуть)
12. Причина госпитализации: заболевание, травма, отравление
(производственная, бытовая, криминальная), обследование (подчеркнуть)
13. Диагноз направившего учреждения _____________________________________
14. Диагноз при поступлении _____________________________________________
15. Диагноз клинический _______________________________ Дата установления
___________________________________________________¦_________________
___________________________________________________¦_________________
___________________________________________________¦_________________
стр.2 ф. N 003-уТ-03-ВР
16. Диагноз заключительный клинический
а) основной: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) осложнение основного: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
в) сопутствующий: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно __________ раз.
18. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные
осложнения.
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Название операции ¦Дата, час¦ Метод обезболивания ¦ Осложнения ¦
+--------------------------+---------+---------------------+------------¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+---------------------+------------¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+---------------------+------------¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Число дней до первой операции ________ Оперировал (Ф.И.О.) ______________
19. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной, криогенной,
эндоскопической (подчеркнуть).
Специальные операции: микрохирургические на органе зрения,
слухоулучшающие на ухе, органосохраняющие на желудке.
Для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное
лечение: хирургическое, лучевое, лекарственное, комбинированное
(хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия,
хирургическое и сочетанное лучевое); химиолучевое, гормональными
препаратами. 2. Поллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
20. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности: открыт, продлен, закрыт
(нужное подчеркнуть)
N ________ с _______ по _________ N _________ с _______ по ________
N ________ с _______ по _________ N _________ с _______ по ________
В случае закрытия листка нетрудоспособности - указать общее время
нетрудоспособности, включая нетрудоспособность до госпитализации по
данному случаю _________________________ дней.
21. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением, с улучшением,
(стандарт лечения выполнен), с ухудшением, без перемен, здоров, с
улучшением (стандарт лечения не выполнен), из круглосуточного в
дневной стационар, из дневного в круглосуточный стационар;
Преждевременная выписка: самовольный уход, отказ от лечения,
нарушение режима; Переведен в другую больницу; Умер, умер в приемном
отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после
28 недель беременности, роженица, родильница. Смерть беременной
роженицы, родильницы наступила до 42 дней после окончания
беременности, родов; течение 43-365 дней после окончания
беременности, родов (нужное подчеркнуть).
22. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена,
стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами
(подчеркнуть).
23. Для поступивших на экспертизу - заключение __________________________
_____________________________________________________________________
24. Особые отметки: а) Догоспитальное обследование: на сифилис - да/нет,
ВИЧ-инфекцию - да/нет.
б) Осмотр при поступлении: на педикулез - да/нет, результат - да/нет;
на чесотку - да/нет, результат - да/нет.
Лечащий врач _____________________ Зав. отделением ______________________
подпись подпись
стр.3 ф. N 003-уТ-03-ВР