1. Код _______________ 2. Регистрационный номер _________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
__________________________________ 4. Пол: муж., жен. ___________________
5. Дата рождения: _______________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Домашний адрес _______________________________________________________
(фактического проживания)
_________________________________________________________________________
(прописка по паспорту)
7. Место работы, учебы, N детского учреждения ___________________________
8. Дата прибытия в РТ _______________________________ место откуда прибыл
_________________________________________________________________________
9. Где состоял на учете до прибытия в РТ ________________________________
_________________________________________________________________________
10. Лечебные учреждения по месту жительства _____________________________
_________________________________________________________________________
11. Сообщение о больном получено: дата, час, устно, письменно, кем
направлено (учреждение) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Дата заболевания _____ 13. Дата обращения за медицинской помощью ____
14. Основные симптомы заболевания, их длительность, обращения по их
поводу в лечебное учреждение (указать в какие) __________________________
_________________________________________________________________________
15. Окончательный диагноз _______________________________________________
16. Диагноз подтвержден:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Клинически ¦ Дата ¦ Результат ¦Наименование лаборатории ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------+----------------+-------------------------¦
¦Лабораторно: ИФА¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ИБ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
17. Сведения о членах семьи:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Место работы, учебы ¦
+---+--------------------------------+-------+--------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+--------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+--------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+--------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+--------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
18. Половая жизнь: количество половых партнеров за последние годы,
наличие случайных половых партнеров, половые партнеры своего и
противоположного пола, применение презерватива, наличие половых связей с
иностранцами (указать из каких стран)
19. Сведения о половых партнерах:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Адрес ¦ Место учебы, ¦Продолжи-¦Исход¦
¦ ¦ ¦ ¦ работы ¦тельность¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
20. Применение наркотиков, в т.ч. в/в, общим или индивидуальным шприцем
на протяжении какого времени употребляет наркотики, круг партнеров,
технология приготовления наркотиков (при кустарном способе производства).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Сведения о партнерах по в/в введению наркотиков
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ф.И.О. ¦Возраст¦ Адрес ¦ Место учебы, ¦Продолжи-¦Исход¦
¦ ¦ ¦ ¦ работы ¦тельность¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------------+--------------+---------+-----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
22. Социальная предрасположенность больного: находится (ился) под
наблюдением МВД (да, нет), наркологического (да, нет),
дерматовенерологического (да, нет), психоневрологического (да, нет)
диспансеров, с указанием наименования учреждения, где находился больной,
даты его взятия и снятия с учета ________________________________________
_________________________________________________________________________
причина снятия (выздоровление, изменение места жительства, неявка, др.)
_________________________________________________________________________
причина снятия (выздоровление, изменение места жительства, неявка, др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Являлся ли больной донором крови и других биологических жидкостей
Место и дата сдачи крови и других биологических жидкостей _______________
_________________________________________________________________________
24. Являлся ли больной реципиентом крови и ее препаратов, органов и
тканей с указанием медицинского учреждения и даты _______________________
_________________________________________________________________________