30. Ориентировочные сроки заражения с ________________ по _______________
31. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или
подозрительные на это заболевание)
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Ф.И.О. ¦Воз-¦ Адрес ¦Диагноз и¦Место, ¦Вид проведенных се-¦
¦ ¦раст¦ ¦клиническая¦время и ¦рологических иссле-¦
¦ ¦ ¦ ¦форма ¦характер¦дований, даты, резу-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦общения ¦льтаты, наименование¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторий ¦
+-----------------------------------------------------------------------+