Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 13 ноября 2001 г. N 1068
Государственная аккредитационно-
лицензионная медицинская комиссия
Регистрационный N ______ Республики Татарстан
"____"___________ 200___
420012, Казань, Бутлерова, 16
Заявление
о выдаче (продлении) разрешения на предоставление
платных медицинских услуг
Заявитель:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Место нахождения:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон:___________________факс:_________________E-mail:_________________
Расчетный счет:__________________________________________________________
Наименование обслуживающего банка:_______________________________________
В лице___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
просит выдать (продлить) разрешение на предоставление платных медицинских
услуг в соответствии с приложением.
Сертификат: серия ________ N_____________ дата выдачи____________________
срок действия с __________________________ по ___________________________
Лицензия: серия __________ N_____________ дата выдачи ___________________
срок действия с __________________________ по ___________________________
Место фактического осуществления медицинской деятельности (в том числе
территориально обособленные подразделения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель обязуется выполнять правила предоставления платных медицинских
услуг.
Руководитель _____________________
инициалы, фамилия
_______200___
М.П.