(в ред. постановления
Правительства Мурманской области
от 26.04.2012 N 173-ПП)
___________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
"__" _____________ 20___ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) ___________________________
(время составления акта)