По адресу/адресам: _______________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование ЦТО)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____ 20___ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность
_____________________
"__" _____ 20___ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность
_____________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений ЦТО)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(-ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
ЦТО)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований порядка технического обслуживания
и ремонта контрольно-кассовых машин:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний Управления по лицензированию
Мурманской области (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица (ЦТО), проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
ЦТО, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок ________________________________, проводимых органами
(наименование ЦТО)
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
____________________________ __________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
ЦТО, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
______________________________ _____________ ________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
Управления)
______________________________ _____________ ________________
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.)
Управления)
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(-а): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество), должность руководителя, иного должностного
лица или уполномоченного представителя ЦТО
"_____" __________ 20__ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(-их) проверку)