(в ред. постановления
Правительства Мурманской области
от 26.04.2012 N 172-ПП)
_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Утвержден
_________ ___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя лицензирующего органа)
____________
(дата)
М.П.