Наименование юридического лица (филиала, представительства, обособленного структурного подразделения) (лицензиата), деятельность которого подлежит проверке | Адреса | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | Цель проведения проверки | Основание проведения проверки | Дата начала проведения проверки | Срок проведения плановой проверки | Форма проведения проверки (документарная, выездная, документарная и выездная) | Наименование органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, с которым проверка проводится совместно | ||||||
места нахождения лицензиата | мест фактического осуществления деятельности лицензиата | места нахождения объектов | дата государственной регистрации лицензиата | дата окончания последней проверки | дата начала осуществления лицензиатом деятельности в соответствии с представленным уведомлением о начале деятельности | иные основания в соответствии с федеральным законом | рабочих дней | рабочих часов (для МСП и МКП) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |