__________________
(дата)
Руководителю _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование заявителя
или индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________________________
ОГРН ______________________________________________
Место нахождения ____________________________________
Почтовый адрес ______________________________________
Контактные телефоны _________________________________