Об административном регламенте управления по лицензированию Мурманской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование деятельности по заготовке, переработке и реализации лома ...» (с изменениями на 29 июня 2011 года)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________в лице_________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя) (должность, Ф.И.О. полностью)
паспорт серии _______________ № ________________________________ дата выдачи ____________________________________________________________________________________________________
адрес проживания ____________________________________________________________________________________________ контактный телефон _______________________________________________,
действующий от имени заявителя (заполняется в случае оформления заявления представителем):
без доверенности
на основании доверенности № ________________________, выдана «__________________» _______________________________ ______________г.
по иным основаниям _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа)
Прошу выдать лицензию на _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место осуществления лицензируемого вида деятельности)
(указывается перечень всех адресов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности) сроком на ____ лет.
Руководитель организации,
иное должностное лицо или уполномоченный представитель __________________________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
__________________
(дата)
Руководителю _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование заявителя
или индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________________________
ОГРН ______________________________________________
Место нахождения ____________________________________
Почтовый адрес ______________________________________
Контактные телефоны _________________________________