ПРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 19.01.2006 г. № 10-ПП
О внесении изменений и дополнений в Правила обязательного
медицинского страхования граждан на территории Мурманской области
_______________________________________________________________________________
Утратило силу на основании
постановления Правительства Мурманской области от 03.05.2010 № 223-ПП
______________________________________________________________________________
Правительство Мурманской области постановляет:
1. Внести в Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области, утвержденные постановлением Правительства Мурманской области от 27.09.2004 № 289-ПП, с изменениями и дополнениями от 02.12.2005 № 476-ПП, от 28.02.2005 № 64-ПП, следующие изменения и дополнения:
1.1. Пункт 4.1 дополнить абзацем следующего содержания:
"Страховая медицинская организация осуществляет расходование средств, получаемых от Фонда (в том числе на ведение дела страховой медицинской организацией), на реализацию Территориальной программы ОМС населения Мурманской области, не допуская необоснованного перечисления указанных средств на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях за пределами Мурманской области.".
1.2. Пункт 4.2 дополнить новым абзацем следующего содержания:
"При заключении договора с Фондом страховая медицинская организация представляет Фонду оригинал справки обслуживающего банка об открытии на территории Мурманской области счета для перечисления страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования.".
1.3. Абзац второй пункта 4.7 дополнить предложением следующего содержания:
"Для расчета единого норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций используются данные отчетов страховщиков (их филиалов), чье страховое поле на территории Мурманской области составляет 150 тысяч застрахованных и более.".
1.4. Пункт 4.14 после слов "Фонд вправе" дополнить словами "применить к страховой медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные договором и/или".
1.5. Пункт 5.7 дополнить новыми абзацами следующего содержания:
"В случае расторжения договора страхования в период лечения пациента, оплату в полном объеме за весь срок лечения производит страховая медицинская организация, полис которой действовал на момент обращения в ЛПУ.
В случае обращения неработающего гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории Мурманской области, в стационар без страхового медицинского полиса, страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование неработающего населения на соответствующей территории Мурманской области, принимает меры к обеспечению гражданина страховым медицинским полисом и оплачивает его лечение с момента указанного обращения в лечебно-профилактическое учреждение.
В случае поступления работающего гражданина в стационар без страхового медицинского полиса, лечебное учреждение ставит в известность страховую медицинскую организацию, застраховавшую указанного гражданина, которая принимает меры по обеспечению через страхователя застрахованного полисом ОМС и оплате его лечения с момента обращения за медицинской помощью.".
2. Внести в Договор обязательного медицинского страхования неработающего населения Мурманской области к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области следующие изменения и дополнения:
2.1. Предложение первое пункта 1.4 исключить.
2.2. Пункт 3.3. изложить в следующей редакции:
"Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным;
- по соглашению сторон;
- определения иной страховой медицинской организации победителем конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения на территории Мурманской области, где Страховщик осуществляет деятельность по ОМС;
- в других случаях, установленных законодательством Российской Федерации.".
3. Внести в Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области следующее изменение:
В пункте 3.4 слова "при систематическом невыполнении одной из сторон своих договорных обязательств" исключить.
4. Договор Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области изложить в новой редакции (прилагается).
5. Поручить Мурманскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования (В. А. Акульчев) заключать договоры между фондом и страховыми медицинскими организациями по установленной форме.
6. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2006 года.
Губернатор Мурманской области
Ю. Евдокимов
Приложение
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 19.01.2006 № 10-ПП
Договор Мурманского территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
г. Мурманск "__" ________ 200_г.
Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице _________________________________,
действующего на основании Положения о фонде, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны, и ______________________, действующее на основании лицензии № _______, регистрационный № ___ от "__"_____________г., выданной _________________, в лице ____________________________________________,
действующего на основании ______________________,
именуемое в дальнейшем Страховщик, с другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области, утвержденными постановлением Правительства Мурманской области (далее - Правила ОМС), заключили настоящий договор о нижеследующем:
Основные сокращения, используемые в тексте настоящего договора:
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
СМО - страховая медицинская организация
ОМС - обязательное медицинское страхование
МТФОМС - Мурманский территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
1. Предмет договора
Предметом настоящего договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договора обязательного медицинского страхования граждан и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
2. Порядок и условия финансирования
2.1. Финансирование производится на основании заключенных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи на отдельный счет Страховщика, открытый в кредитном учреждении на территории Мурманской области, в объеме средств, исчисленном исходя из утвержденных дифференцированных среднедушевых нормативов и численности застрахованных, рассчитанной в установленном порядке, при наличии у Фонда финансовых средств.
В численность застрахованных для расчета финансирования включаются данные о застрахованных Страховщиком гражданах, переданные Страховщиком в областной регистр застрахованных по состоянию на 25 число каждого месяца, предшествующего месяцу, на который проводится расчет, в соответствии с Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между Мурманским ТФОМС, СМО и ЛПУ, утвержденном в установленным порядке.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при перечислении Страхователем налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий отчетный период.
При несвоевременной или неполной уплате Страхователем налогов в части, зачисляемой в Фонд, Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти Мурманской области срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным среднедушевым нормативам за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.
Перечисление средств на текущий месяц производится в следующем порядке:
- авансовым платежом до 5 числа в размере 50% от плановой суммы финансирования, установленной на предыдущий месяц;
- окончательный расчет - не позднее 20 числа в размере плановой месячной суммы финансирования, установленной на текущий месяц за минусом произведенного авансового платежа.
2.2. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5 дней доводит их до сведения Страховщика.
2.3. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами и ревизорами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных среднедушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т. п.) Фонд возмещает Страховщику до 95 процентов недостающих средств.
2.4. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС Мурманской области, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
2.5. Средства на ведение дела Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств в размере, утвержденном Правлением Мурманского ТФОМС в установленном порядке.
Использование Страховщиком полученных от Фонда финансовых средств производится согласно Порядку формирования и использования страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, финансовых резервов и средств на ведение дела, утвержденному МТФОМС в установленном порядке.
2.6. Окончательный расчет по закончившемуся (расторгнутому) договору производится не позднее 30-ти дней после его окончания (расторжения).
2.7 В случае прекращения (расторжения) настоящего договора по любому из оснований, Страховщик возвращает Фонду все неиспользованные средства в 10-ти дневный срок со дня проведения окончательного расчета.
3. Обязанности сторон
3.1. Страховщик обязуется:
3.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования Мурманской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
3.1.2. Поддерживать регистр застрахованного населения в актуальном состоянии, внося изменения в регистр застрахованных в срок не позднее 5 дней с момента получения информации об изменении данных о застрахованных.
3.1.3. Оплачивать по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, в соответствии с лицензией лечебно-профилактического учреждения и утвержденным в установленном порядке Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области.
3.1.4. Осуществлять контроль объёма и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с утвержденным Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (кроме стоматологических) Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Положением об обеспечении и защите прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.
3.1.5. Осуществлять экспертизу качества медицинской помощи и объемов медицинской помощи по запросу Фонда. Осуществлять экспертизу качества медицинской помощи и объемов медицинской помощи совместно с экспертами Фонда и экспертами других страховых медицинских организаций.
3.1.6. Контролировать наличие лицензий у лечебно-профилактических учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.
3.1.7. Обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора на территории Мурманской области.
Внеплановые проверки проводятся на основании документально подтвержденной информации о нарушении в использовании средств ОМС Страховщиком. Проверки проводятся на основании приказа Фонда в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами ОМС проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС утвержденными в установленном порядке.
3.1.8. Предоставлять Фонду следующие отчеты и сведения:
об использовании средств обязательного медицинского страхования по формам и в сроки, установленные Федеральным и территориальным фондами ОМС;
информацию о застрахованном населении в соответствии с Порядком информационного взаимодействия по обмену данными между МТФОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями - ежедневно;
реестр пролеченных больных и оказанных медицинских услуг, акты выполненных работ на магнитных носителях по установленной в Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Мурманской области форме и структуре - ежемесячно в установленные сроки;
отчеты по защите прав застрахованных, утвержденные Федеральным и территориальным фондами - в установленные сроки;
отчеты о расходовании средств на оплату медицинской помощи и выполнении объемов медицинской помощи - в установленные сроки;
