4.1. При осуществлении страховой медицинской организацией деятельности по обязательному медицинскому страхованию взаимоотношения Фонда со страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение 4). (в редакции постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в установленном порядке.
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Объем и порядок финансирования страховых медицинских организаций Фондом могут быть изменены на основании и в соответствии с дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Страховая медицинская организация осуществляет расходование средств, получаемых от Фонда (в том числе на ведение дела страховой медицинской организацией), на реализацию Территориальной программы ОМС населения Мурманской области, не допуская необоснованного перечисления указанных средств на счета Страховщика, открытые в кредитных учреждениях за пределами Мурманской области. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП)
4.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключение договора о финансировании ее деятельности по обязательному медицинскому страхованию при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме. (с дополнением на основании постановления Правительства Мурамнской области от 02.12.05 г. № 476-ПП - см. предыдущую редакцию)
При заключении договора с Фондом страховая медицинская организация представляет Фонду оригинал справки обслуживающего банка об открытии на территории Мурманской области счета для перечисления страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Мурманской области, несут ответственность перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют информацию Фонду.
4.5. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют статистическую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы по установленным формам. (с изменением на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Мурманской области о неисполнении действующего законодательства, а также принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счёт имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь лечебным учреждениям, оказанную застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством Российской Федерации, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. (с дополнением на основании постановления Правительства Мурманской области от 5 июля 2007 года № 322-ПП/12 - см. предыдущую редакцию.)
Единый норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждается решением Правления Фонда и является обязательным при расчете сумм финансирования и расходовании средств на ведение дела страховой медицинской организацией. Для расчета единого норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций используются данные отчетов страховщиков (их филиалов), чье страховое поле на территории Мурманской области составляет 150 тысяч застрахованных и более. (с дополнением на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП - см. предыдущую редакцию)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено договором со страховой медицинской организацией и дополнительными соглашениями. (с изменением на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. Указанные резервы могут быть сформированы при наличии свободных финансовых средств, предназначенных для формирования резервов, и при фактической бездефицитности Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. (с изменением на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. (с изменением на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.