5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5). (в редакции постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
сведения о гражданах, имеющих право на получение государственной социальной помощи, содержащиеся в федеральном регистре
(абзацы второй и третий дополнены на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на медицинскую деятельность (выполнение работ и оказание услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи), использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области.
Проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением осуществляются Мурманским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
(абзац второй дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП. Абзацы второй и третий считать соответственно абзацами третьим и четвертым - см. предыдущую редакцию.)
Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории Мурманской области. Положение о порядке оплаты медицинских услуг на территории Мурманской области, тарифы на медицинские услуги, их индексация рассматриваются и утверждаются Согласительной комиссией системы обязательного медицинского страхования.
Положение о Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования и её состав утверждаются Правлением Фонда.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе ведут учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и страховым организациям необходимые сведения. (в редакции постановления Правительства Мурманской области от 5 июля 2007 года № 322-ПП/12 - см. предыдущую редакцию.)
5.5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией (Фондом), медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лицензированном медицинском учреждении и уведомить об этом страховую медицинскую организацию (филиал Фонда).
5.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать предоставление такого рода услуг другим учреждением.
5.7. Расчеты с медицинскими учреждениями за выполненный объем медицинской помощи производятся путем оплаты страховой медицинской организацией (Фондом) счетов медицинских учреждений в соответствии с действующим порядком оплаты медицинской помощи либо иным образом, предусмотренным соглашением сторон.
В случае расторжения договора страхования в период лечения пациента, оплату в полном объеме за весь срок лечения производит страховая медицинская организация, полис которой действовал на момент обращения в ЛПУ. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП)
В случае обращения неработающего гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории Мурманской области, в стационар без страхового медицинского полиса, страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование неработающего населения на соответствующей территории Мурманской области, принимает меры к обеспечению гражданина страховым медицинским полисом и оплачивает его лечение с момента указанного обращения в лечебно-профилактическое учреждение. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП)
В случае поступления работающего гражданина в стационар без страхового медицинского полиса, лечебное учреждение ставит в известность страховую медицинскую организацию, застраховавшую указанного гражданина, которая принимает меры по обеспечению через страхователя застрахованного полисом ОМС и оплате его лечения с момента обращения за медицинской помощью. (абзац дополнен на основании постановления Правительства Мурманской области от 19.01.06 г. № 10-ПП)
5.8. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке. (в редакции постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
5.9. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, и другие нарушения страховая медицинская организация (Фонд) вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.
5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. (в редакции постановления Правительства Мурманской области от 28.02.05 г. № 64-ПП - см. предыдущую редакцию.)
Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях Мурманской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, разрабатывается на основе Положений о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Медицинское учреждение обязано обеспечить экспертам страховой медицинской организации и Фонда возможность проведения вневедомственной экспертизы, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.11. Страховая медицинская организация (Фонд) уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере одной трехсотой действующей в момент нарушения ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию (Фонд) и местный орган управления здравоохранением.
5.12. Медицинское учреждение несет ответственность за нецелевое и нерациональное расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.13. В случае досрочного расторжения договора страхования страховая медицинская организация в трехдневный срок извещает об этом медицинское учреждение и Фонд, а так же уведомляет их о признании страховых медицинских полисов недействительными.
Вопросы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по указанным договорам, решаются Фондом в каждом конкретном случае.
До заключения нового договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, оплачивается Фондом.