Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства (врачам общей практики)
(в редакции постановления
Правительства Пермского края
от 19 июля 2010 года N 405-п)
Форма
Рег. N ______ от «___» _________ 20_ г.
Министру развития предпринимательства
и торговли Пермского края ___________
Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства (врачам общей практики)
Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства (врачам общей практики), утвержденным постановлением Правительства Пермского края от ________ N_________, заявитель ___________________________________________________________
согласен представить документы для участия в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства (врачей общей практики) с целью получения субсидии из средств бюджета Пермского края на возмещение части затрат, связанных с ведением бухгалтерского учета в первый год работы.
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявке, является подлинной, и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц.
Адрес места регистрации и места нахождения:______________________________________________________________________________________________.
Телефон ___________________________________________________________.
Факс ______________________________________________________________.
Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) ___________________________________.
Кем выдано ________________________________________________________.
Дата выдачи ________________________________________________________.
Идентификационный номер (ИНН) (для юридических лиц - ИНН, КПП) ___________________________________________________________________.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _________________________ ФИО
(подпись)
Дата
М.П.