Д О Г О В О Р
о взносах на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермской области
г. Пермь "___"_______ 200__ г.
Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора ____________________________________________________________________, действующ______
(Ф.И.О.)
на основании Положения, с одной стороны, и управление здравоохранения Пермской области, именуемое в дальнейшем «Страхователь», зарегистрированное в качестве плательщика страховых взносов по ОМС на неработающее население в ПОФОМС (№ _________ от "___"______________ 200__ г.), в лице начальника управления ___________________________________________________________, действующего на основании Положения, с другой стороны,
(Ф.И.О.)
на основании Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермской области производится на основании справки о численности неработающего населения Пермской области (приложение 1) и оформляется по форме (приложение 2).
2. В соответствии с законодательством Российской Федерации взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляются Страхователем на счет Фонда. Перечисление производится ежемесячно, не позднее 25 числа месяца, предыдущего финансированию территориальной программы ОМС, согласно взаимосогласованному Расчету размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермской области (приложение 2).
3. Срок действия настоящего Договора - с «___»___________ 200__г. по «____»__________200__г.
4. Действие настоящего Договора пролонгируется каждый раз до конца следующего календарного года, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до истечения его срока действия (п.3).
5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах. Один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страхователя.
Адреса и банковские реквизиты сторон
ФОНД: 614060, г.Пермь, ул.Уральская, 119. Телефон (факс) 65-15-38 КПП ______________ИНН 5904101139, Р/с __________________________________ в РКЦ г. Перми, БИК 045744000
СТРАХОВАТЕЛЬ: Адрес: __________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Справка о численности неработающего населения Пермской области.
2. Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермской области на 200__год.
Подписи сторон:
ФОНД: | СТРАХОВАТЕЛЬ: |