г.Пермь "___"_________199__г.
Страховая медицинская организация _____________________________
___________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии N ____ от "___"_________19__г., выданной __________________
____________________________________________________________, в лице
(наименование органа, выдавшего лицензию)
___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение_________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ____от "___"___________19 г., выданной ________________
(наименование
___________________________________________________________________,
органа, выдавшего лицензию)
в лице ____________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: