Титульный лист:
______________________________________________________
(наименование СМО)
Журнал учета страховых медицинских полисов ОМС по договорам
индивидуального медицинского страхования по программе обязательного
медицинского страхования"
начат:
окончен:
____________________________________________________________________
N Ф.И.О. Паспорт Адрес N, дата Серия, Срок
п/п застрахованного сер., N платежного N полиса действия
кем и поручения полиса
когда
выдан
____________________________________________________________________
1
2
3 и т.д.
____________________________________________________________________
(продолжение приложения 4)
____________________________________
Стоимость Дата Полис
полиса выдачи ________________
Выдал Получил
___________________________________
заверяется директором СМО
__________________________________