Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования
работающих граждан
от "___"________ 199_ г.
С П И С О К
выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского
страхования работающим гражданам, застрахованным ____________
_____________________________________ по договору
(наименование страхователя)
Обязательного медицинского страхования работающих граждан N _________ ,
срок действия договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г.
_______________________________________________________________________
N Ф.И.О. Год Пол Адрес посто- Место Серия, N Подпись
п/п застрахо- рождения янного места работы полиса в полу-
ванного жительства чении
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Представитель Страхователя