Приложение 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Пермской области
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Пермского областного фонда
обязательного медицинского
страхования
_______________________
"___"_______________199__г.
__________Регистрационный шифр
__________номер
В Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования
Дата заполнения __________________
число,месяц,год