О развитии системы обязательного медицинского страхования на территории области (с изменениями на 27 июля 1995 года) (утратило силу с 24 февраля 1998 года)

1 Наименование страховой медицинской организации
   1.1 Полное _____________________________________________________
   1.2 Сокращенное _________________________________________________
2 Форма собственности _____________________________________________
   _________________________________________________________________
3 Местонахождение:
   3.1 Юридический адрес___________________________________________
   _________________________________________________________________
   _________________________________________________________________
   3.2 Расчетный счет _____________________________________________
   _________________________________________________________________
4. Учредители:
   4.1 Юридические лица ___________________________________________
   _________________________________________________________________
   4.2 Физические лица ____________________________________________
   _________________________________________________________________
5. Виды деятельности _______________________________________________
   _________________________________________________________________
6. Размер уставного капитала:
   Заявленного _____________________________________________________
   Оплаченного _____________________________________________________
7. Сведения о руководителях (Ф.И.О., образование, специальность по
   диплому)
   7.1 Директор ___________________________________________________
   _________________________________________________________________
   7.2 Зам.директора_______________________________________________
   _________________________________________________________________
   7.3 Нач.мед.отдела______________________________________________
   _________________________________________________________________
   7.4 Главный бухгалтер __________________________________________
   _________________________________________________________________
   7.5 Юрист ______________________________________________________
   _________________________________________________________________

8 Штаты (численность) планируемая _________________________________
                       фактическая _________________________________
9 Предполагаемое страховое поле по обязательному медицинскому
   страхованию (территории)_________________________________________
   _________________________________________________________________
   _________________________________________________________________
   _________________________________________________________________
10 Лицензия на обязательное медицинское страхование
    10.1. Номер______________________
    10.2. Дата получения ____________
11 Наличие договоров с ЛПУ ________________________________________
    (указать с какими)______________________________________________
    ________________________________________________________________
12 Филиалы
    12.1 Территория (адрес, телефон) ______________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    12.2 Руководители(Ф.И.О., образование, специальность по диплому)
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________


    Руководитель СМО :                      подпись
                          м.п.