_____________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя государственного органа области)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
(должность заявителя)
Домашний адрес ______________________________
____________________________________________,
телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(в ред. постановления Губернатора Курской области
от 02.07.2001 N 557)
В соответствии с Законом Курской области от 14 декабря 1995 г.
N 101-12-ПД "О государственной службе Курской области" прошу
возбудить ходатайство об установлении мне ежемесячной доплаты к
государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной
доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с
Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях в
Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с
Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской
Федерации".
(нужное подчеркнуть)
Государственную пенсию _______________________________________
(вид пенсии)
получаю в _______________________________________________________.
(наименование органа, назначающего государственную пенсию)
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности области, государственной должности
другого субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной
должности, должности федеральной службы, должности государственной
службы области, государственной должности государственной службы
другого субъекта Российской Федерации или муниципальной должности
муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу
лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при
установлении дополнительного пожизненного ежемесячного
материального обеспечения, или при установлении в соответствии с
законодательством Российской Федерации или субъекта Российской
Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в комитет социального обеспечения
Правительства Курской области, выплачивающий мне ежемесячную
доплату к государственной пенсии.
"____" _____________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано:
Место для печати государственного
органа области (кадровой службы)
________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
и должность работника кадровой
службы, уполномоченного
регистрировать заявления)