5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в соответствии с действующим законодательством в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, на основании муниципальных и государственных заданий на предоставление медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.
5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля объемов и качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан при наличии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждению здравоохранения в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только при отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии на осуществление медицинской деятельности.
5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС согласно видам расходов, включенных в тарифы, принятых в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.
(Пункт 5.3. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)
5.4. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения по утвержденным формам учета и отчетности.
Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 5 к Правилам, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение N 5 к Правилам, таблица 3). Учреждение здравоохранения обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.
Учреждения здравоохранения не реже одного раза в месяц представляют в СМО и Фонд сведения об оказании медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц, в порядке, установленном совместным приказом министерства и Фонда, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.5. Расчеты между СМО и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
При условии досрочного расторжения договора СМО с ЛПУ сверка расчетов между ними производится по завершении расчетов СМО с ЛПУ.
5.6. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за ненадлежащие объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, а также за недостоверность счетов - фактур, предъявляемых к оплате, и реестров к ним в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров со СМО. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых уведомлений Фонда.
(Пункт 5.6. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)
5.7. СМО совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения.
Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.
В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством.
5.8. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и ежемесячно Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период.
5.9. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
5.10. Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются нарушениями действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считается недействительным, не подлежащим оплате).