(образец)
СЛУЖБА СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
_____________________________________________________________________________
414000, г. Астрахань, ул. Советской Милиции, 1 А, тел. / факс (8512) 22-98-23/30-61-59
(место составления акта) (дата составления акта)
" | " | 20 | г. |
_________________________
(время составления акта)