N _________
"___" _____________20___г. по адресу: ________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, юридический адрес (место нахождение), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место нахождение)
Продолжительность проверки: ___________________________________________________
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ______________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований: