Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

N п/п

Формулировка дефекта

Рекомендуемый размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

Вид контроля

1.

Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.

- 25 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт.)

1.2.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

1.3.

Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного.

- 10 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

1.4. 1.4.1. 1.4.2.

Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС, или в виде оказания платных услуг, в т.ч. лечебно-диагностических процедур) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС: - не представленную по "счету-фактуре"; - представленную по "счету-фактуре".

- не применяется;____ - 100 % стоимости необоснованно оплаченной медицинской услуги;

ЭКМП (шт)

1.5.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке.

- 50 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

1.6. 1.6.1. 1.6.2. 1.6.3. 1.6.4.

Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе-информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя.

- 25 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

2.

Дефекты процесса оказания медицинской помощи

2.1.

Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками.

- 25 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

2.2.

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.3.

Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.4.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном стационаре).

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости.

ЭКМП (в/шт)

2.5.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях, в дневном стационаре (в т.ч. по организационным причинам) не повлиявшее на состояние здоровья пациента.

- 15% размера стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт) (в/шт)

2.6. 2.6.1. 2.6.2.

Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее: - к удлинению сроков лечения, без удорожания стоимости лечения; - к удорожанию стоимости лечения.

- не применяется; - 100 % размера необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ ЭКМП (в/шт)

2.7. 2.7.1. 2.7.2.

Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее: - к ухудшению состояния пациента, осложнениям те чения заболевания; - к прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 75 % стоимости медицинских услуг; - 75 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.8.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращении лечения по инициативе пациента).

- 50 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.9.

Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт) (в/шт)

2.10. 2.10.1. 2.10.2.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания: - в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой; - вследствие невыполнения предыдущей медицинской услуги по техническим или организационным причинам.

- возможно применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим перечнем; -10 % стоимости предыдущей медицинской услуги.

ЭКМП (шт) (в/шт)

2.11.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев, предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг, утвержденному на территории Астраханской области.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ

2.12. 2.12.1. 2.12.2.

Нарушение преемственности в лечении, приведшее к: - удлинению сроков лечения; - ухудшению состояния здоровья пациента.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости; - 100% стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.13. 2.13.1. 2.13.2.

Госпитализация без медицинских показаний, медицинская помощь которому: - могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре (необоснованная госпитализация); - должна быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная госпитализация);

- 100 % стоимости медицинских услуг; - 30% стоимости медицинских услуг;

ЭКМП (шт) (в/шт)

2.14.

Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ

3.

Дефекты оформления документации в медицинской организации

3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3.

Отсутствие: - первичной медицинской документации без уважительных причин, - направления на консультацию врачей-специалистов консультативных поликлиник, - направления на плановую госпитализацию.

- 100 % стоимости медицинских услуг; - 25% стоимости медицинских услуг; - 25 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ

3.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи.

- 25 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ ЭКМП (в/шт)

3.3. 3.3.1. 3.3.2.

Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы: - завышающее стоимость лечения; - не завышающее стоимость лечения.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости; - 10 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ

4.

Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности

4.1.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ

4.2. 4.2.1 4.2.2 4.2.3

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных: - одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование); - медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике или дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре; - медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике, в период его пребывания в дневном стационаре (если медицинская помощь в поликлинике предоставлена в рамках основного заболевания, по поводу которого пациент получает лечение в дневном стационаре)

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости; - 100 % стоимости посещения (применяется к круглосуточному стационару); - 100 % стоимости посещения (применяется к дневному стационару).

МЭК МЭЭ МЭЭ МЭЭ

4.3.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинских услуг и кодов заболеваний, не входящих в территориальную программу ОМС.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК МЭЭ

4.4.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный (ые) вид(ы).

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК

4.5.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК МЭЭ

4.6.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК

4.7.

Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, завышающим утвержденные.

- 100 % размера необоснованно завышенной стоимости.

МЭК

5.

Прочие дефекты организации ККМП

5.1.

Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК

5.2.

Неправильно указана СМО

- 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭК

5.3. 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3.

Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи: - не завышающее стоимость медицинской услуги; - завышающее стоимость медицинской услуги; - выявленные при МЭК.

- 5 % стоимости медицинских услуг; - 100 % размера необоснованно завышенной стоимости; - 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ МЭЭ МЭК

5.4. 5.4.1. 5.4.2. 5.4.3.

Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи: - не завышающее стоимость медицинской услуги; - завышающее стоимость медицинской услуги; - выявленные при МЭК.

- 5 % стоимости медицинских услуг; - 100 % размера необоснованно завышенной стоимости; - 100 % стоимости медицинских услуг.

МЭЭ МЭЭ МЭК