к Положению
от 30.07.2009 г.
N 433Пр/133
(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.11.2009 N 641Пр/180 НГР:RU30000200901178)
"УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель СМО
АКТ N МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ /ЭКСПЕРТИЗЫ качества медицинской помощи
(штатным/внештатным экспертом)
(ПРОВЕРЯЕМЫЙ ПЕРИОД)
Наименование СМО | Наименование ЛПУ | Наименование документа | Запрошено | Представлено | Не представлено |
Карта стац. (амбул.) больного | К-во карт (мед.услуг) | К-во карт (мед.услуг) | К-во карт (мед.услуг) |
N п/п | Ф.И.О. больного N мед. документа-ции | Код мед. услуги, дата ее оказания | Номер счета Дата счета Стоимость мед. услуги (руб.) | Экспертное заключение, с обоснованием доказательства ненадлежащего объема или качества медицинской помощи, необоснованного завышения стоимости лечения или несоответствия (недостоверности) представленных к оплате сведений данным первичной медицинской документации | Код дефекта | Сумма недоплаты (руб.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
Итого | Х | Х | Общее кол-во предъявленных дефектов | По предъявленным дефектам | ||||
Итого | Х | Х | Общее кол-во согласованных обеими сторонами дефектов. | Согласованная обеими сторонами. | ||||
Дата экспертизы _______________________ Ф.И.О. врача-эксперта ____________________________ подпись ______________
Ф.И.О. руководителя ЛПУ ________________________ дата____________________ подпись __________________ М.П.