5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в перечень лечебно-профилактических учреждений Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 7).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд (СМО) передает в учреждение здравоохранения:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи;
- рецептурный бланк установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Астраханской области.
5.4. Учреждение здравоохранения ведет учет услуг, оказанных застрахованным, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению (далее - ДЛО), и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 4, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение N 4, таблица 3).
5.5. Расчеты между СМО (Фондом) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею (им) счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
5.6. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе по ДЛО, и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО, в части ДЛО контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи, осуществляется Фондом. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, в том числе по ДЛО, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения, установленным положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.
Выявленные в ЛПУ случаи выписки лекарственных средств (далее - ЛС) с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.
Основанием применения этой ответственности является акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемый экспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки в учреждении здравоохранения в порядке, установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда на основании методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 25.02.2005 N844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 N3484/50-1/и).
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает учреждения здравоохранения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме.
5.10. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
5.11. Выявленные в ЛПУ случаи предоставления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются как нарушения действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).