4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в Фонд. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212)
Фонд на основании информации, предоставляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственным учреждением - отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие. Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора Фонда со СМО (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
Абзац 4 исключен (в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителе. Порядок авансирования СМО на ОМС осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда 30.04.2004. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование и др., и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС; направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее -ЛПУ); данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающего населения Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
За просрочку перечисления Фондом средств СМО на ОМС или за неполное выделение средств по его вине (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.