к приказу министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 31.05.2011 N 314-Пр
(введено постановлением Министерства здравоохранения Астраханской области от 03.08.2011 N 8-П)
_____________________________
(руководителю ЛПУ)
от____________________________
(ФИО)
адрес_________________________
Заявление о согласии на обработку персональных данных
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя - законного представителя ребенка)
согласен (на) на обработку и использование персональных данных о состоянии здоровья моего ребёнка, содержащихся в ф N 030-Д/у, с целью проведения углубленной диспансеризации.