1. Дата рождения______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол _______________________________________________________________
(женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания _____________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
______________________________________________________________________
8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
9. Перечень действий ЛПУ: хранение, использование, передача и уничтожение персональных данных ребенка.
10. Способ обработки персональных данных: электронный (обработка персональных данных на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных) и на бумажном носителе.
11. Ознакомлен о возможных юридических последствиях обработки персональных данных и возможности предоставления возражения против такой обработки
______________________________________________________________________
(подпись заявителя - законного представителя ребенка)
12. Данное согласие действует до "____"___________ 20___ г. После достижения цели обработки персональных данных, оно хранится (уничтожается) вместе с персональными данными.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) - нужное подчеркнуть. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
___________________ _______________________________________________
(дата) (подпись заявителя - законного представителя ребенка)
___________________ _______________________________________________
(дата) (подпись врача)