Об утверждении порядка, условий предоставления и оплаты социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов на дому, социально-медицинского обслуживания на дому, в полу стационарных, стационарных и специальных стационарных учреждениях социального обслуживания

Приложение 1

к Порядку

Руководителю органа

социальной защиты населения

_______________________________________

(наименование органа социальной защиты)

Директору _____________________________

(наименование учреждения социального

______________________________________

обслуживания)

от гражданина_________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

паспорт серия ________, N______________

когда и кем выдан ____________________

_____________________________________

число, месяц и год рождения_____________

_______________________________________

адрес проживания _____________________

_______________________________________