Об утверждении порядка, условий предоставления и оплаты социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов на дому, социально-медицинского обслуживания на дому, в полу стационарных, стационарных и специальных стационарных учреждениях социального обслуживания

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять меня на _____________________________________

( постоянное, временное на срок .. )

обслуживание ___________________________________________________

на условиях: ____________________________________________________

( бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Дата заполнения ______________ Подпись ___________________

Заключение руководителя (директора)_________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подпись_____________________ Дата ______________________

Приложение N 2

к постановлению

Правительства

Астраханской области

от 09.09.2005 N 327-П