к регламенту
(в редакции приказа Службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области от 17.10.2011 N 564)
ФОРМА
Экз.____ N ____
Разрешение N ____ на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
На основании приказа службы природопользования и охраны окружающей
среды Астраханской области от _________________ N _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; идентификационный номер налогоплательщика;
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с "___" ______ 20 __ г. по "____" ________ 20 ___ г. осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на _
__________________________________________________________________________,
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)
Условия действия разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по конкретным источникам и веществам указаны в приложениях N ___ (на ___ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения: "____" _____________ 20____ г.
Руководитель службы
природопользования и охраны
окружающей среды
Астраханской области (или
должностное лицо,
его замещающее) ______________ (_______________)
подпись ФИО
М.П.