к регламенту
(введено постановлением Министерства экономического развития Астраханской области от 13.09.2010 N 038-п)
Заместителю председателя
Правительства области - министру
экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
г. _________________________ "___" _________ 20____ г.
Заявитель -____________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
________________________________________________________________________________
том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;
_______________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес: _______________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства и данные документа
________________________________________________________________________________
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________________
почтовый адрес: ________________________________________________________________
телефон: ________________________ телефакс ______________________________________
просит выдать разрешение на право использования изображения герба Астраханской области, изображение герба предполагается использовать___________________________________
_______________________________________________________________________________
(сведения характеризующие характер и сферу деятельности)
________________________________________________________________________________
Перечень объектов, на которых предполагается воспроизведение изображения герба Астраханской области: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________