Заявление о предоставлении
социальной выплаты (субсидии) или займа
---------------------------¬
¦Заполняется специалистом ¦ Контактный телефон:
¦Организации-исполнителя ¦
¦Рег. N __________________ ¦ 1. Ф.И.О.
¦ ¦ ______________________________ д.р. __________
¦Дата ¦ Паспорт серия ________ N _____________________
¦КАТЕГОРИЯ ¦ Кем, когда выдан _____________________________
¦ ¦ ______________________________________________
¦ ¦ Зарегистрирован (а) по адресу: _______________
¦Исполнитель ¦ Проживающий (ая) по адресу: __________________
L---------------------------
2. Ф.И.О. _________________________________________________ д.р. __________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован (а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
3. Ф.И.О. _________________________________________________ д.р. __________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован (а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
4. Ф.И.О. _________________________________________________ д.р. __________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ___________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________