к Положению о порядке назначения и выплаты доплаты
к пенсии лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью
N_________от______________
Директору департамента социальной
защиты населения администрации
Тюменской области
____________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
____________________________
паспорт
____________________________
домашний адрес
____________________________
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Тюменской области "Об установлении доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
Сообщаю, что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту жительства.
К заявлению прилагаю документы о государственных наградах:
1.__________________________________________________;
2._________________________________________________________________
"__"____________________________2004 г. __________________
подпись заявителя
Данные информационного банка данных пенсионеров:
Гр.____________________, проживающему _________________________________
_________________________________________назначена трудовая пенсия по старости.
__________________________________________________________________