О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 06.04.2017)

Приложение
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи

    В ______________________________

     (наименование территориального

     ________________________________

     управления (отдела) социальной

     ________________________________

     защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата   рождения,   место

рождения: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ______________________________

Серия  и  номер  документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу  обеспечить  меня  (ребенка) (нужное отметить "V") (в соответствии со

справкой ф. 070/у):

Санаторий (нужное отметить "V"):

другой (наименование санатория) ___________________________________________

Ф.И.О. (полностью,  без  сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________