О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 06.04.2017)

Приложение
к Положению
об обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации

(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 18.03.2016 N 98-п)

 В ________________________________

     (наименование территориального

     __________________________________

     управления (отдела) социальной

     __________________________________

     защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника, номер телефона: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  принадлежность  гражданина к льготной категории:

___________________________________________________________________________

Наименование  организации, выдавшей документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя

льготника: ________________________________________________________________