Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н. Глонти
__________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________
Дата и место рождения: ___________________
__________________________________________
Проживающего(ей) по адресу:_______________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
вид документа ____________________________
серия ______ номер _______________________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
Контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 и абзацем 4 части 1 статьи 6.2.
Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" предоставить мне санаторно-курортную путевку в качестве лица,
сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида _______________________
нужное подчеркнуть _______________________________________________________.
Ф.И.О. получателя социальной услуги по санаторно-курортному лечению
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от
________________ N _______, выданную ______________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.