Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н.Глонти
___________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________
Дата и место рождения: ___________________
_________________________________________,
Проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
вид документа ____________________________
серия______ номер ________________________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
СНИЛС ____________________________________
Контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2. Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в
целях профилактики основных заболеваний.
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от
________________ N _______, выданную ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ