? В _________________________________________________территориальный отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу:_______________________________________________________
? В территориальный сектор N ___________(_____________________________)территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу_________________________________________________________________
? В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу _______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ | N |
о предоставлении ежеГОДНОЙ денежной выплаты донору
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер документа |
Кем выдан |
Дата выдачи |
Дата рождения |
Прошу предоставить ежегодную (ежемесячную в размере 1/12 от суммы ежегодной денежную выплату на основании Закона Российской Федерации от 09.06.1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Правил предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", утвержденным Постановлением Российской Федерации от 19.11.2004 г. N 663
по категории (отметить необходимое)
? Почетный донор России
? Почетный донор СССР
Причитающуюся мне сумму прошу перечислять:
Причитающуюся мне сумму ежегодной (ежемесячной) денежной выплаты прошу перечислять (отметить необходимое)
? в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________
? на лицевой счет в банке:
наименование банка ___________________________________________номер филиала __________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
К заявлению прилагаю следующие документы:
? копию паспорта
? копию удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя | Представитель Заявителя |
Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи____________ |