Я, _____________________________________________________________________________________________
( указать фамилию, имя, отчество)
ознакомлен(а) с Правилами предоставления ежегодной (ежемесячной) денежной выплаты в соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Постановлением Российской Федерации от 19.11.2004 г. N 663
Обязуюсь в течение 7 дней сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты (перемена места жительства).
С порядком возвращения излишне полученных сумм (возврат в добровольном порядке либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на получение, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с целью получения ежегодной (ежемесячной) денежной выплаты.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты.
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.
Дата | Подпись заявителя | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление | ||
о принятии заявления и документов для назначения ежегодной( ежемесячной) денежной выплаты донору | ||
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) | ||
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |