(в ред. постановления правительства Еврейской автономной области от 02.07.2013 N 303-пп)
________________________________
(наименование должности руководителя
комитета социальной защиты
населения правительства Еврейской
автономной области)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
_______________________________
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________. Документ, удостоверяющий личность
(число, месяц, год)
___________________.
(наименование)
Серия _____________ номер ______________________ кем и когда выдан документ
__________________________________________________________________________.
Принадлежность к гражданству _____________________________________________.
Адрес регистрации _________________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
__________________________________________________________________________.
(улица, дом, квартира)