Недействующий

Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утратил силу)

4. Подведение итогов проверки страховой медицинской организации

4.1. По результатам проверки составляется акт или справка (Приложение N 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты. В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов. Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.

Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:

- территориального фонда ОМС;

- страховой медицинской организации.

Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.

4.2. При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение N 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.

4.3. По результатам проверки Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

- систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи;

- установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.

Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.

При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.

При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.

4.4. При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.5. Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

- неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС;

- неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии;

- решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности;

- другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.