4.1. Патогенез
4.1.1. Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибрионов, заражающей дозы и восприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микронных тел.
Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновения их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголем, после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн микробных тел. Эти лица болеют холерой чаще и более тяжело. Ведущая роль желудочного барьера в защите от заражения холерой доказана в экспериментальных исследованиях на собаках и наблюдениях на добровольцах.
Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают (адгезируются) к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин. Холерный энтеротоксин (синонимы: экзотоксин, холероген) является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. В механизме возникновения диареи ведущая роль отводится гиперсекреции эпителиальных клеток крипт тонкого кишечника. Холероген вызывает активацию фермента аденилатциклазы, обусловливающую накопление циклического 3-5-аденозин-монофосфата, что приводит к гиперсекреции электролитов и воды. При этом всасывание ионов страдает в гораздо меньшей степени, хотя оно не в состоянии компенсировать чрезмерный объем секреции. Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы. Указанный патофизиологический механизм лежит в основе эффективности оральной терапии глюкозо-электролитными растворами. Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток, повышается активность некоторых групп простагландинов и других внутриклеточных медиаторов.
4.1.2. Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают объемов, практически не встречающихся при других патологических состояниях.
В некоторых случаях объем теряемой жидкости (на фоне регидратационной терапии) может в два раза превышать массу тела больного. Дегидратация и дисбаланс электролитов является ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь при декомпенсированном обезвоживании.
4.2. Клиника
4.2.1. Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня).
Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибриононосительства до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов. Тяжесть клинического течения болезни и интенсивность терапии определяются в первую очередь выраженностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико-физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в процентах дефицита массы тела больного.
Различают 4 степени обезвоживания:
Дегидратация I степени
Дегидратация II степени
Дегидратация III степени
Дегидратация IV степени, или декомпенсированное обезвоживание.
4.2.2. У больных с дегидратацией I степени жидкий стул и рвота обычно не повторяются чаще 2-4 раз в сутки и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных, как правило, удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико-химические показатели крови не отклоняются от показателей здоровых лиц. Длительность болезни чаще ограничивается 1-2 днями. При таком течении холеры больные обычно не обращаются за медицинской помощью, выявление их связано с наибольшими диагностическими трудностями, поскольку без бактериологического обследования зачастую невозможно отличить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Холера с дегидратацией I степени встречается наиболее часто - в 50-60 % случаев - и регистрируется, главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.
4.2.3. При дегидратации II степени, наблюдаемой у 15-20 % больных, потери жидкости составляют 4-6 % массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с появления обильного стула, который становится более частым - 10-15 раз в сутки, постепенно теряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневатый и красноватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами, хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто наблюдается нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. У отдельных больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, судорожные подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.
4.2.4. Больные с дегидратацией III степени теряют жидкость в объеме 7-9 % массы тела. От двух начальных степеней эта форма холеры отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IV степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчезает более быстро в процессе регидратационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспокоит неутолимая жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы эксикоза: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение артериального давления, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 град.С. Язык - сухой, при пальпации живота определяется урчание, возможна легкая болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено, плотность плазмы равняется 1028-1032 г/л, индекс гематокрита - 0,48-0,55 л/л. Концентрации ионов калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.
4.2.5. Дигидратация IV степени, или декомпенсированное обезвоживание (алгид) встречается в 8-15% и характеризуется стремительным развитием болезни, протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание, достигающее 10 и более процентов массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар, вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и рвота могут прекратиться, появляясь вновь в процессе регидратации или после ее окончания. Все симптомы эксикоза бывают выражены в полной мере: заостряются черты лица, появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы - холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления - почти не выражены, наблюдается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс - частый, слабого наполнения, нередко не прощупывается. Артериальное давление - резко снижено или не определяется, дыхание - поверхностное, до 50-60 в минуту, развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.
4.2.6. При исследовании периферической крови выявляется увеличение числа эритроцитов (от 7х10_6 в 1 мкл), лейкоцитов (до 20-60 х 10_3 в 1 мкл), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышенная агрегация форменных элементов крови, значительная гемоконцентрация (индекс гематокрита - 0,5-0,7 л/л, плотность плазмы -1035-1042 г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз. По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов сердца и тахикардия. Больные с III-IV степенью обезвоживания нуждаются в немедленном проведении регидратации.
4.2.7. У детей в возрасте до трех лет холера протекает наиболее тяжело, что обусловлено, наряду с обезвоживанием, поражением центральной нервной системы: наблюдается адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушения сознания, возможно развитие комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.
У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабильности водно-солевого баланса определение небольшого дефицита жидкости при начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно при невозможности проведения специальных лабораторных исследований. В этих случаях на практике возможно выделение трех степеней дегидратации, определяемых на основании клинических признаков (таблица 1).