Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий

Оценки степени дегидратации у детей
по клиническим признакам

4.3. Лечение

4.3.1. В связи с ведущим значением обезвоживания в патогенезе холеры лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление водно-солевого баланса. Правильно проведенная регидратационная терапия даже без дополнительных методов лечения может снизить летальность при холере практически до нуля.

4.3.2. Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. Промедление в несколько часов может оказаться роковым для больного. При обезвоживании III-IV степени уже во время транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.

Водно-солевая терапия проводится в два этапа: первый этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в течение первых часов после начала терапии, второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая проводится весь последующий период до прекращения диареи.

4.3.3. Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в объеме, который соответствует исходному дефициту массы тела. Терапевтическая тактика при этом всецело определяется состоянием больных и, прежде всего, степенью обезвоживания.

4.3.4. Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначение отечественного официального препарата "Глюкосолан", который растворяют в питьевой воде при 40-42 град.С непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит натрия хлорида - 3,5 г, натрия бикарбоната - 2,5 г, калия хлорида - 1,5 г, глюкозы - 20,0 г на 1 литр питьевой воды.

При отсутствии официального препарата возможно приготовление в аптеке навесок солей для разового применения. Ввиду неспособности солевых составов, которые содержат натрий бикарбонат, храниться в течение длительного времени, в последние годы вместо натрия бикарбоната в состав солевой смеси стали вводить натрий цитрат в дозе 2,9 г. В аптечной сети распространяются препараты "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые содержат натрий цитрат. Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который необходимо ввести перорально за 1 час, производится по формуле, которая учитывает массу тела больного и степень его обезвоживания:

где мл/час - необходимая скорость перорального введения регидратационного раствора,

Р - масса тела больного в кг,

П - процент дефицита массы тела больного, который обусловлен обезвоживанием.

В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд. При повторяющейся рвоте, нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную инфузию полиионнык растворов.

4.3.5. Больным с обезвоживанием III-IV степени в периоде регидратации абсолютно показано внутривенное струйное введение полиионных растворов. При этом раствор, подогретый до 36-38 град.С, вводится струйно с объемной скоростью 70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 литров за 1-1,5 часа).

Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигается при внутривенной инфузии раствора "Квартасоль", который содержит натрия хлорида - 4,75 г, натрия ацетата - 2,5 г, натрия бикарбоната - 1,0 г, калия хлорида 1,5 г на 1 литр апирогенной воды.

4.3.6. Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления артериального давления, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации ацидоза и легочной гипертензии.

4.3.7. Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс, которые измеряются по 4-6-часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту заносят сведения о пульсе, артериальном давлении, частоте дыхания, температуре тела, а также физико-химические показатели крови: плотность плазмы, индекс гематокрита, концентрации электролитов, показатели кислотно-щелочного равновесия. С учетом исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений.

Корригирующую терапию обычно проводят путем внутривенной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-электролитных растворов.

4.3.8. Водно-солевая терапия при холере у детей также проводится внутривенным вливанием раствора "Квартасоль", а в случаях исходной гипогликемии - раствора "Квартасоль" с добавлением 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация у детей до двух лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 часов, причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд.

4.3.9. Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.

4.3.10. Суммарный объем растворов, вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней лечения, составляет 10-30 литров и более.

4.3.11. Больным холерой, у которых была дегидратация II-IV степени, в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначаются оротат калия или панангин по 1-2 таблетки 3 раза в день, 10% растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

4.3.12. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны. Они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недостаточности.

4.3.13. Помимо регидратационной терапии больным холерой назначается доксициклин перорально по 0,1 каждые 12 часов в первые сутки лечения, а в последующие дни по 0,1 один раз в сутки. При отсутствии доксициклина назначают тетрациклин по 0,3-0,5 через каждые 6 часов или левомицетин по 0,5 через каждые 6 часов. Дозы указанных препаратов для детей определяют в соответствии с п. 2.11.2. При назначении антибиотиков продолжительность диареи сокращается, а объем водно-солевых потерь уменьшается. Вне зависимости от степени дегидратации антибиотики необходимо принимать в течение 5 дней.

4.3.14. Бактериологическое обследование вибриононосителей производится до начала их лечения антибиотиками. Большинство среди тех вибриононосителей, которые выделяют возбудитель непродолжительно или однократно ("транзиторное" носительство), не нуждаются в антибиотикотерапии. Это основная группа вибриононосителей. Она должна изолироваться и проходить контрольное бактериологическое обследование. В антибиотикотерапии нуждаются те вибриононосители, которые выделяют вибрион повторно или страдают микст-инфекциями, инвазиями или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В этих случаях наряду с обязательным лечением сопутствующих заболеваний назначается доксициклин в вышеуказанной дозе или тетрациклин по 0,3 каждые 6 часов. Длительность антибиотикотерапии вибриононосителей - 3-5 дней.

4.3.15. Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения отрицательных результатов бактериологического исследования.

4.3.16. Контрольное бактериологическое обследование перед выпиской из стационара производится через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат: испражнения - трехкратно, а у лиц из числа декретированных контингентов также и порции В- и С-желчи - однократно.

4.3.17. Выписку из истории болезни перенесших холеру (вибриононосительство) главный врач больницы направляет в установленном порядке заведующему территориальным лечебным учреждением (больница, поликлиника) по месту жительства выписываемого.