Форма N 12
Наименование органа миграционной службы
_______________________________________
Дата заполнения _______________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы регистратора)
Учетная карточка N _______________
семьи вынужденного переселенца
+--------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Фами-¦Сте-¦Доку-¦Пол¦Дата¦Мес-¦Граж-¦На- ¦Об-¦Ос- ¦Источ- ¦Груп-¦Дата ¦На- ¦
¦п/п¦лия, ¦пень¦мент,¦ ¦рож-¦то ¦данс-¦цио- ¦ра-¦нов-¦ник ¦па ¦приз-¦ли- ¦
¦ ¦имя, ¦род-¦удос-¦ ¦де- ¦рож-¦тво ¦наль-¦зо-¦ная ¦средств¦инва-¦нания¦чие ¦
¦ ¦от- ¦ства¦тове-¦ ¦ния ¦де- ¦(ука-¦ность¦ва-¦про-¦сущес- ¦лид- ¦лица ¦ра- ¦
¦ ¦чест-¦ ¦ряю- ¦ ¦ ¦ния ¦зать ¦ ¦ние¦фес-¦твова- ¦ности¦выну-¦нее ¦
¦ ¦во ¦ ¦щий ¦ ¦ ¦ ¦госу-¦ ¦ ¦сия ¦ния до ¦ ¦жден-¦ста-¦
¦ ¦чле- ¦ ¦лич- ¦ ¦ ¦ ¦дарс-¦ ¦ ¦ ¦переез-¦ ¦ным ¦туса¦
¦ ¦нов ¦ ¦ность¦ ¦ ¦ ¦тво) ¦ ¦ ¦ ¦да ¦ ¦пере-¦бе- ¦
¦ ¦семьи¦ ¦(наз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦се- ¦жен-¦
¦ ¦(пер-¦ ¦ва- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лен- ¦ца ¦
¦ ¦вым ¦ ¦ние, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цем ¦(кем¦
¦ ¦запи-¦ ¦но- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦
¦ ¦сыва-¦ ¦мер, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ког-¦
¦ ¦ется ¦ ¦се- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦да ¦
¦ ¦зая- ¦ ¦рия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при-¦
¦ ¦ви- ¦ ¦кем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сво-¦
¦ ¦тель)¦ ¦выдан¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ен) ¦
¦ ¦ ¦ ¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ког- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦да) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+---+-----+----+-----+---+----+----+-----+-----+---+----+-------+-----+-----+----¦
+--------------------------------------------------------------------------------+
Социальный статус (да / нет). Если "да" - указать:
одинокий пенсионер ____________
одинокий инвалид ______________
семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов _______
одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в
возрасте до 18 лет ___________
многодетная семья с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет ____
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________
(фамилия, имя,
отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства
_______ чел.
До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:
____________________________________________________________________
(страна, республика в составе РФ, автономное образование,
____________________________________________________________________
край, область, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома
____________________________________________________________________
и квартиры)
Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 -
межгосударственный, межрегиональный конфликт, 3 - другие причины
(указать) __________________________________________________________
По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская / городская (ненужное зачеркнуть)
по адресу (телефон) __________________________________________
____________________________________________________________________
(центр врем. размещения, гостиница, общежитие,
частный сектор и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва,
отсутствие регистрации) __________________________________ по
вышеуказанному адресу ___ (указать да / нет) или по адресу:
__________________________________________________________________